附件1

河南省民政学校学生健康承诺书

一、个人信息

学生姓名： 性别：

身份证号： 手机号码：

家庭住址：

二、流行病学史 进入学校前 7 天，是否有以下情况（打√表示）：

1.本人/共同生活人员是否到过境外/国内中高风险地区？

是¨ 否¨

2.是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？

是¨ 否¨

3.共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？

是¨ 否¨

三、家人/同住人员健康状况

1.进入学校前7 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？

有¨ 无¨

2.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？

有¨ 无¨

四、7天健康监测记录表（附后）

以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。

承诺人签名：

监护人签名：

2022年 月 日

河南省民政学校学生返校前7天行程卡和健康监测表

姓名： 班级：

每日动态（体温如实填写、所在地具体至省、市、区/县）

月 日		体温：	健康□发热□干咳□乏力□ 呼吸困难□其他_________
		所在地：
月 日		体温：	健康□发热□干咳□乏力□ 呼吸困难□其他_________
		所在地：
月 日		体温：	健康□发热□干咳□乏力□ 呼吸困难□其他_________
		所在地：
月 日		体温：	健康□发热□干咳□乏力□ 呼吸困难□其他_________
		所在地：
月 日		体温：	健康□发热□干咳□乏力□ 呼吸困难□其他_________
		所在地：
月 日		体温：	健康□发热□干咳□乏力□ 呼吸困难□其他_________
		所在地：
月 日		体温：	健康□发热□干咳□乏力□ 呼吸困难□其他_________
		所在地：
	本人保证以上信息如实填写，并对填写事项承担相关责任。 签名： 2022 年 月 日

可正反打印，手写签名

附件2

河南省民政学校学生及同住人员“两码1酸”记录表

2022年 月 日

班级		学生姓名			同住人数		人
	健康码(截图插入）			行程码（截图插入）		核酸检测结果（截图插入）
学生两码一酸
同住人（1）								与学生的关系（ ）
同住人（2）								与学生的关系（ ）
同住人（3）								与学生的关系（ ）
同住人（4）								与学生的关系（ ）
同住人（5）								与学生的关系（ ）